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amia 
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發表時間 : 2010-08-03 09:28:24
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手術認定 視個案而定 --閱讀人次 : 3973

阿勇(化名)在90年9月到91年3月,因腎結石到醫院辦理「體外震波碎石術」,事後向保險公司依健康險契約申請「腎臟、腎盂手術」理賠,保險公司也給付保險金。

但91年4月及7月阿勇病情復發,再次施行「體外震波碎石術」,並向保險公司申請理賠,卻被保險公司拒絕給付。阿勇認為沒有道理,向保險事業發展中心申訴。

保險公司主張,「體外震波碎石術」並非保單條款所載的手術項目,健保局也只列為治療、處置方式之一,而非手術。阿勇的情況,保險公司已經給付過兩次,這次難以再給付。

阿勇則認為,保險公司告訴他「體外震波碎石術」並不在保單條款內,且保單條款並沒有針對手術名稱特別設定,更沒有一年只能給付兩次的限制,保險公司不給付並不合理。

保發中心認為,傳統「腎臟腎盂結石摘除手術」通常必須半身麻醉或全身麻醉,從腰腹部切出傷口,再劃開腎臟腎盂,手術後須住院數日,造成的不便及手術風險相當於開腹手術,屬中等程度手術。

至於「體外震波碎石術」並非侵襲性治療方式,通常不需住院或麻醉,也不必切開身體組織,風險遠低於傳統手術,因此要求保險公司將「體外震波碎石術」比照保單條款約定的「腎臟、腎盂手術」,恐怕不適當。

但保險公司如願意基於情理給予相當金額的給付,例如比照類似手術項目給付保險金,或與保戶就這類事故另約定給付金額及次數限制,亦非不可。

本案例可說是近年頗具爭議的類型,因為不管保單條款或醫療上,對「手術」都沒有很明確的定義,而且「手術」的概念也可能隨著醫療技術演進而改變。

傳統對於手術的認知,會較傾向用刀剪方式執行人體組織的破壞或重建的醫療行為;但隨著先進醫療技術產生,只要是可以對人體組織產生破壞或重建功能的醫療行為,不管是用刀剪,還是雷射等先進技術,也有可能被認定為手術。

如果以考量先進技術後對手術概念的認知,「體外震波碎石術」也可被認定為一種手術,保險公司應該如何給付,仍須進一步斟酌保單條款的約定,及商品設計當時此技術是否已經產生而定,不可一概而論。

提醒保戶注意,在手術沒有明確定義的情況下,保險公司對是否理賠,可能視不同個案而定,因此保戶若碰到類似情況,可詳加瞭解後再爭取。

更多在聯合理財網 2010/08/02 09:42



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