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第十屆保德信青少年志工菁英獎　報名申請書 --閱讀人次 : 2770

第十屆保德信青少年志工菁英獎　報名申請書

因為有愛　生命充滿了光與熱，
因為奉獻　你我的青春更燦爛；
請加入「保德信青少年志工菁英獎」的行列，
讓社會看見我們的力量，
向世人證明年少不只是輕狂；
用事蹟爭取大家的肯定，
將心中最真誠的關懷布滿大地！

「保德信青少年志工菁英獎」報名申請書（本申請書可影印使用）
請仔細閱讀下列說明後再填表

1. 參選資格
1） 凡居住在台灣地區，目前就讀於國中、高中�職、專科一至三年級的在學學生。
2） 以個人為報名單位，團體（或社團）亦須以個人名義報名。
3） 自民國2008年11月1日起，持續或曾經熱心參與志工�公益活動。
附註一：保德信人壽及財團法人中國童子軍文教基金會員工子女不得參加甄選。
附註二：凡獲選前幾屆「保德信青少年志工菁英獎」之傑出志工獎、全國菁英獎及親善大使獎者，不得以相同事蹟繼續報名參加；但如有其他不同之傑出事蹟者，則不在此限。

2. 詳細填寫正確資料
1） 請用電腦或原子筆填寫下列空格。電腦字體大小請用12級字，手寫者字體請勿潦草。
2） 申請人必須用中文填妥資料，若空格不足，可另行黏貼或裝訂附件，如剪報、相片、錄影帶等。
3） 所有資料必須正確無誤且有事實憑據，若提供不實資料，將喪失參選資格。
4) 所有申請資料請自行留底，恕不退件。
5) 申請人請務必提供兩吋照片。

3. 報名截止日：2009年10月31日以前（郵戳為憑），將報名申請書以掛號郵寄至「保德信青少年基金會」收。地址：台北市松山區10570南京東路五段161號10樓


申請人資料
　　　　
姓名：______________ 身份證字號：______________
性別：□男　□女
出生年月日（年�月�日）：民國_____�_______�______　　　　　　　　　　　　　
通訊住址：（請勿填寫郵政信箱）
_______市�縣_______市________鄉�鎮�區_______村�里_________鄰___________街�路_____段_____巷_____弄_____號之_____樓
戶籍地址：□同通訊住址請打ü　（請勿填寫郵政信箱）
_______市�縣_______市_______鄉�鎮�區______村�里____鄰______街�路______段______巷______弄______號之_____樓
申請人住家電話：（ ）_______________申請人手機：_______________________
申請人個人電子信箱：__________________________________________________
目前就讀學校全名_____________________________
目前在校年級：□國中１�２�３□高中�職１�２�３□專科（技術學院）１�２�３　班級______________
學校地址：____________________________________________________________
學校電話：____________________________________________________________
社團指導老師姓名：________________社團指導老師電話：_________________
監護人姓名：_______________監護人聯絡電話：（ ）_______________________


1.請根據您的服務種類、內容、對象與時間，依序選出最適合的選項，請依不同的服務事蹟分項作答（詳見P3範例）

☉志願服務種類：
1）社會福利 2）自然環境保育 3）文化�教育 4）國際交流 5）地區振興 6）醫療保健 7）救援活動 8）動物保護 9）交通 10）其他______

☉服務內容：
A）照護慰問 B）美化清掃 C）資源回收 D）募款 E）常識宣導 F）康樂活動 G）秩序維護 H）課業�生活輔導 I）個人技藝貢獻 J）文化保存 K） 行政文書協助 L）電腦專長 M）其他___________

☉服務對象：
1）社團機構之老人�兒童2）公共設施使用者３）海外人士4）社區居民5）醫院病患�醫療人員6）學校師生7）其他________

☉服務時間：
A) 單次活動
B) 未滿三個月
C) 滿三個月至半年
D) 滿半年至一年
E) 滿一年至三年
F) 滿三年至五年
G) 滿五年以上













※請根據您所從事的志願服務工作 每一項事蹟「分別」填選適當答案

一、服務種類______à服務內容_______à服務對象________à服務時間_______

二、服務種類______à服務內容_______à服務對象________à服務時間_______

三、服務種類______à服務內容_______à服務對象________à服務時間_______

四、服務種類______à服務內容_______à服務對象________à服務時間_______

2.您如何開始從事上述志願服務活動？（本題可複選）
□ 1）學校課程規定 □2）父母啟蒙 □3）參加學校社團 □4）參加校外社團
□ 5）政府機關召募 □6）同儕影響 □7）個別老師�長輩影響 □8）自發行為
□ 9）其他____________________________________



3.請問您是否藉由參加社團�社福機構的活動以進行您的志願服務
□ 是　
（機構名稱１：_________________ ；機構名稱2：___________________；
機構名稱3：__________________ ；機構名稱4：___________________ ）
□ 否

4.請問您從事志願服務時的主要合作對象？（本題可複選）
□ 1）同校社團同學 □2）他校社團同學 □3）社福機構人員 □4）家人
□ 5）社區人員 □6）獨立完成 □7）其他_______________________________


志工經驗�心得申論（若空格不足，請自行黏貼或裝訂附件）
1. 啟發
1）是誰或哪個事件激發您從事志願服務？


2）為什麼您會覺得從事志願服務是很重要的？


2.　投注心力
1）在參與的志願服務中您扮演的角色、實際負責的工作項目與內容？


2）在您參與的志願服務中，您認為其中最困難的是哪一部份？


3）您曾邀請其他人一起合作，或參加任何社團組織嗎？


3. 影響
1） 您所從事的志願活動有那些具體成績？（例如募到多少款項、幫助多少人等）


2） 有誰因您的服務而受惠？如何受惠？


3） 這些成果達到您預期的目標嗎？

4） 對於志願服務，未來您有何進一步的規劃？


4. 個人成長
1） 從服務經驗中，您學到哪些新知識與技巧？


2） 志工活動中最令人回味、難忘的一件事是什麼？


3） 您會如何告訴其他青少年朋友有關您的服務經驗？


＊ 您如有更詳盡之資料，如服務單位推薦信、志願服務時活動照片、相關剪報、
錄影�錄音帶等，歡迎您將這些資料以附件方式與申請表一併寄出，相信這
將有助於評審團對您的服務事蹟，有更進一步的了解與掌握。

＊ 請問您是由何種管道獲得「保德信青少年志工菁英獎」的報名相關訊息？
□學校　□SOC網站　□平面媒體�名稱____________________□電子媒體�名稱____________________□服務單位�名稱_____________________□其他


保證書
我們確定這份申請書中的所有資料為真實無誤。我們也同意若申請人一旦成為第十屆「保德信青少年志工菁英獎」的受獎人，財團法人保德信青少年基金會與財團法人中國童子軍文教基金會可合法使用該得獎人的照片、肖像或其他相關訊息，包括報名表所填資料、自傳、相片、錄影帶等，作為「保德信青少年志工菁英獎」相關報導或文宣製作物的題材，以上不限於各類報紙、雜誌、電子媒體、錄影帶、電子網站、CD-ROM、印刷品等。報名表資料如有偽造，主辦單位將撤銷其參賽及得獎資格。

申請人簽名_____________________________日期________________________
父母親�監護人簽名___________________________________________________
學校�社團蓋章_______________________________________________________

如有任何問題，歡迎逕洽「保德信青少年基金會」
電話：（02）2767-6639，或上網查詢：www.soc.org.tw

全國指導單位
內政部、教育部、行政院青年輔導委員會、行政院環境保護署
地方指導單位
基隆市、臺北縣、桃園縣、苗栗縣、臺中市、臺中縣、彰化縣、南投縣、雲林縣、嘉義市、嘉義縣、臺南市、臺南縣、高雄市、高雄縣、屏東縣、宜蘭縣、花蓮縣、澎湖縣、金門縣、連江縣
主辦單位
財團法人保德信青少年基金會、財團法人中國童子軍文教基金會

贊助單位
保德信人壽、保德信投信

協力單位
中華民國世界聯合保護動物協會、中華民國台灣女童軍總會、中華民國台灣黏多醣症協會、中華民國牧愛生命協會、中華民國紅十字總會、中華民國荒野保護協會、天主教若瑟醫院、天使心家族社會福利基金會、台北市社區暨志願服務推廣中心、台灣兒童暨家庭扶助基金會、伊甸社會福利基金會、光鹽少年社區工作隊、怡仁愛心基金會、社團法人世界和平會、社團法人世界慈善會、社團法人佛心功德會、花蓮縣青少年公益組織協會、花蓮縣青少年公益組織協會、南投青年志工中心、苗栗縣婦幼福利服務中心、財團法人天主教康泰醫療教育基金會、財團法人心路社會福利基金會、財團法人水源地文教基金會、財團法人台東基督教醫院、財團法人仰山文教基金會、財團法人老五老基金會、財團法人普仁青年關懷基金會、財團法人愛盲文教基金會、高高屏青年志工中心、高雄市立歷史博物館、高雄市服務與學習發展協會、高雄縣婦幼青少年館、國立自然科學博物館、國立故宮博物院、國立科學工藝博物館、國際珍古德協會、基北北青年志工服務中心、得榮社會福利基金會、創世社會福利基金會、尊懷文教基金會、敦安社會福利基金會、新港文教基金會、彰化基督教醫院、臺北市立天文科學教育館、臺北市立圖書館、臺北市身心障礙服務推展協會、樂施會、龍眼林社會福利慈善事業基金會、勵馨社會福利事業基金會、願景青年行動網協會

http://www.soc.org.tw/index.asp


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陳建順 Rossi Chen 保德信國際人壽保險股份有限公司 加成處 Prudential Life Insurance Company of Taiwan Inc. 105 台北市松山區南京東路5段161號5樓 5F, 161, Sec. 5, Nanjing E. Rd., Taiepi 105 , Taiwan 20901 連江縣南竿鄉福沃村6鄰90號 電話 Tel : 886-2-27695998 ext 238 傳真 Fax : 886-2-27696358 行動 Mobile : 886-911015726 Email : bart02161907@gmail.com http://www.prulife.com.tw/page/